Evolución a largo plazo de las pacientes con psicosis puerperal

La psicosis breve o cicloide, como episodio índice de psicosis puerperal, predice fuertemente la aparición de trastorno afectivo bipolar en el futuro.

Introducción

La psicosis puerperal (PP) es un trastorno psiquiátrico grave de inicio súbito que aparece poco después del parto, en la mayoría de los casos en el transcurso de unos pocos días o semanas. La PP puede presentarse con síntomas predominantemente depresivos, maníacos o esquizoafectivos; por definición, las exacerbaciones de los trastornos esquizofrénicos de base, luego del parto, no se consideran PP.

La PP afecta a alrededor de 1 de cada 1 000 partos. Los estudios epidemiológicos y familiares han sugerido una fuerte asociación entre los trastornos afectivos, en especial los trastornos afectivos bipolares, y la PP. El antecedente de PP aumenta considerablemente el riesgo de nuevos episodios, en partos posteriores.

Dos estudios sugirieron una base genética, ya que revelaron asociaciones con regiones específicas en los cromosomas 8 y 16; estas observaciones, sin embargo, todavía deben ser confirmadas. Los cambios hormonales rápidos que tienen lugar luego del parto podrían contribuir en la vulnerabilidad neurobiológica, por ejemplo al modificar la neurotransmisión dopaminérgica. Los primeros partos se asocian con un riesgo considerablemente más alto de PP, en comparación con los siguientes.

El presente estudio retrospectivo, con 12 años de observación en promedio (7 a 24 años), incluyó a una muestra de mujeres con un primer episodio de PP en el transcurso de las primeras 4 semanas, posteriores al parto. Los principales objetivos fueron conocer la evolución natural de la enfermedad, los índices de recurrencia, la influencia de diversas variables ginecológicas y la evolución psicosocial.

Pacientes y métodos

Entre 1975 y 1995, 167 mujeres presentaron PP (trastorno que apareció en el transcurso de los 9 meses posteriores al parto) y fueron asistidas en el Psychiatric Department del Ludwig Maximilian University of Munich, Alemania. Se excluyeron las mujeres con exacerbaciones de trastorno esquizofrénico y las pacientes con psicosis asociada con causas orgánicas o consumo de drogas ilícitas.

Para el presente trabajo, sin embargo, sólo se consideraron las enfermas con PP de inicio precoz luego del parto, es decir en el transcurso de las 4 semanas que siguieron a éste (n = 90). Treinta y cinco enfermas tenían antecedentes de un episodio psicótico antes de la PP, en tanto que en las restantes 55, la PP fue la primera manifestación del trastorno psicótico.

El diagnóstico de PP se basó en los criterios de la International Classification of Diseases (ICD-9); la presencia de psicopatología al momento de la internación índice se evaluó, en forma rutinaria, con el sistema alemán AMDP. Antes de la inclusión en el estudio de seguimiento, el diagnóstico se confirmó con los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) y con la Structured Clinical Interview para los trastornos del eje I (SCID-I). Básicamente se consideraron tres grupos de enfermas, según los síntomas predominantes de trastorno afectivo bipolar (con manía o mixto), trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos y psicosis cicloide (psicosis breve de comienzo en el período posparto).

Para conocer el riesgo de recurrencias se consideraron todos los episodios posteriores de psicosis, los episodios de PP en forma aislada y los restantes episodios de PP.

Se tuvieron en cuenta los antecedentes de tristeza o depresión posparto y de síntomas afectivos, cognitivos o somáticos durante los ciclos menstruales (para ello se utilizó el Menstrual Distress Questionnaire) y los síntomas psicológicos en asociación con el uso de anticonceptivos orales.
La gravedad global del trastorno psiquiátrico se determinó con la Global Assessment Scale (GAS), de 0 a 100 puntos. El funcionamiento psicosocial se evaluó con la Mannheim Disability Assessment Scale(DAS-M). Las comparaciones estadísticas entre los grupos se realizaron con pruebas de Fisher; los datos psicométricos en la GAS y de la DAS-M se analizaron con modelos de varianza.

Resultados

Sesenta y nueve pacientes eran primíparas al momento del episodio índice de PP. La edad promedio en la totalidad de la cohorte fue de 36 años (19 a 45 años); 18 pacientes tenían menos de 24 años, en tanto que 17 tenían más de 38, sin diferencias significativas entre los grupos. El 85% de las participantes estaban casadas.
El 52%, 28%, 7.8% y 12.2% de las enfermas presentaron el episodio índice de PP en el transcurso de la primera, segunda, tercera y cuarta semanas, respectivamente, luego del parto.

Se estableció el diagnóstico de depresión mayor como episodio índice en el 31.4% de las pacientes con antecedentes de un episodio psicótico antes del episodio psicótico índice de PP (n = 11), en comparación con el 43.6% de las pacientes con PP como primera manifestación psicótica (n = 24). En el mismo orden, se estableció el diagnóstico de trastorno afectivo bipolar en el 8.6% y 16.4% de los casos, en tanto que en el 60% y 40% de las pacientes, respectivamente, se realizó el diagnóstico de psicosis breve o cicloide.

Durante el seguimiento se comprobó que un número significativo de pacientes con PP como primera manifestación psicótica permaneció sin recurrencias psicóticas (24 de 55), en tanto que 27 de las 35 enfermas con antecedentes de un episodio psicótico antes del episodio índice de PP tuvieron recaídas de la enfermedad. Además, el diagnóstico se mantuvo estable en los grupos de depresión mayor y de trastorno afectivo bipolar, en tanto que en el último grupo (psicosis breve) se produjeron algunas modificaciones en el diagnóstico; de hecho, con frecuencia, se estableció con posterioridad el diagnóstico de trastorno bipolar. En sólo tres pacientes se efectuó el diagnóstico posterior de esquizofrenia.

La mayoría de las enfermas de los dos grupos optó por no tener más hijos luego de presentar PP. Los índices de recaídas psicóticas fueron considerables (riesgo general = 0.77, respecto de 0.56; p = 0.07).

Se produjeron otros 21 embarazos entre las mujeres con antecedentes de episodios psicóticos antes de la PP; 12 de ellos estuvieron complicados con PP. El riesgo específico de recurrencia psicótica fue de 0.57. Veintinueve pacientes con PP como primera manifestación psicótica volvieron a quedar embarazadas; en 14 gestaciones se produjo nuevamente PP; el riesgo específico de recidiva fue de 0.48.

Los índices de episodios de psicosis no puerperal fueron altos, especialmente entre las mujeres con antecedentes de psicosis antes de la PP (0.71, en comparación con 0.44 en las enfermas con PP como primera manifestación psicótica; p = 0.015).

La incidencia acumulada de cualquier trastorno de ansiedad fue de 31% y 29%, respectivamente, en tanto que la frecuencia de trastorno obsesivo compulsivo fue de 5.7% y 3.2%, la de trastorno somatoforme fue de 20% y 25.8% y la de alcoholismo fue de 14.3% y 16.1%, respectivamente. La frecuencia de adicción a las benzodiazepinas fue del 20% y del 6.5% en el mismo orden. Las mujeres en quienes la PP fue la primera manifestación de psicosis y que no presentaron recidivas tendieron a tener una evolución psicológica más favorable. Dos pacientes reunieron criterios para el diagnóstico de adicción al alcohol y en tres se estableció el diagnóstico de distimia.

No se registraron diferencias entre los grupos en las variables ginecológicas analizadas. En general, la depresión posparto comenzó casi inmediatamente después del parto y se agravó rápidamente. En 17 enfermas, la psicosis comenzó abruptamente luego de comenzado el tratamiento con agonistas dopaminérgicos, por ejemplo bromocriptina, para suprimir la lactancia.

En la totalidad de la cohorte se registró una prevalencia alta de síntomas premenstruales, de intensidad al menos moderada (síntomas de irritabilidad y disforia y manifestaciones de ansiedad y depresión). Tres enfermas presentaron síntomas obsesivos y compulsivos durante 4 a 6 ciclos menstruales recurrentes. El tratamiento con anticonceptivos orales y antidepresivos serotoninérgicos se asoció con mejoría moderada.
Nueve pacientes presentaron síntomas psiquiátricos mayores en el período perimenstrual. La utilización global de anticonceptivos orales durante el seguimiento fue elevada; once enfermas presentaron síntomas de depresión y ansiedad en el contexto de esta terapia.

El riesgo de suicidio e infanticidio son aspectos que merecen especial atención en las enfermas con PP. Seis enfermas de la serie tuvieron intentos suicidas; en 5 de ellas, la PP fue la primera manifestación de enfermedad psicótica. En cuatro pacientes se realizó el diagnóstico de depresión mayor con síntomas psicóticos, una enferma presentó trastorno afectivo bipolar y una mujer tuvo psicosis breve. Los intentos suicidas se produjeron unos pocos días a unas pocas semanas luego del alta, a pesar de haberse considerado que la evolución era favorable; en algunos casos, incluso, se había establecido la remisión del cuadro psiquiátrico. Una enferma intentó terminar con la vida de su hijo. Otras dos pacientes cometieron suicidio e infanticidio.

Las pacientes que presentaron PP como primera manifestación psicótica y que no tuvieron recaídas (n = 24) se mantuvieron en remisión y estables durante varios años. Sólo dos de ellas continuaron el tratamiento con fármacos antidepresivos. Las 35 pacientes con antecedentes de un episodio psicótico antes de la PP y las 31 pacientes con PP como primer trastorno psicótico y con recaída del episodio psicótico, por lo general, permanecieron con síntomas mínimos de psicopatología; la mayoría continuó recibiendo tratamiento antidepresivo. En tres enfermas se estableció el diagnóstico de esquizofrenia crónica.

Se registraron diferencias significativas en los puntajes de la GAS entre los distintos grupos: 55 puntos en las mujeres con un episodio psicótico antes de la PP; 77.7 puntos en las pacientes con PP como primera manifestación psicótica y 55.2 puntos en las pacientes del primer grupo, con recurrencia del cuadro psicótico. Los resultados se confirmaron con la DAS-M.

Discusión

En el diagnóstico de PP, algunos aspectos siguen siendo tema de controversia. La información en conjunto sugiere que la PP de inicio precoz, es decir aquella que aparece en el transcurso de las primeras semanas o meses posteriores al parto, se asocia fuertemente con la psicosis afectiva y, en especial, con el trastorno afectivo bipolar.

Clínicamente, la forma más llamativa de PP es la psicosis breve o cicloide; en la presente serie, este tipo de PP fue el diagnóstico más frecuente. Un número sustancial de enfermas, pero no todas las pacientes, evolucionó a trastorno afectivo bipolar a largo plazo. Al igual que en investigaciones anteriores, el riesgo de recurrencias después de la PP fue elevado, a pesar de que la mayoría de las enfermas optaron por no volver a quedar embarazadas por lo traumático del episodio para ellas y sus familiares directos. Cabe mencionar, sin embargo, que algunas pacientes volvieron a quedar embarazadas y que no presentaron episodios psicóticos en las siguientes gestaciones.

Los hallazgos en conjunto sugieren que ciertas variables ginecológicas podrían contribuir en la evolución distintiva de los grupos; sin embargo, no se observaron diferencias significativas en este sentido. En la mayoría de los casos, la PP se inicia en forma abrupta, sin presencia de intervalos de “lucidez”.

En un estudio anterior, la euforia precoz, de inicio poco después del parto, ha sido un factor predictivo de trastorno afectivo bipolar. Un número considerable de las mujeres evaluadas en la presente ocasión presentó depresión grave durante los primeros días posteriores al parto. En 17 pacientes, la PP se precipitó luego del inicio del tratamiento con agentes dopaminérgicos, indicado con el propósito de interrumpir la lactancia. Este hallazgo confirma la hipótesis neurobiológica y la hipersensibilidad del sistema dopaminérgico en algunas pacientes predispuestas.

Conclusión

Uno de los hallazgos más llamativos del presente estudio fue que un grupo considerable de enfermas persistió sin psicosis en el transcurso del seguimiento; sólo algunas enfermas refirieron manifestaciones afectivas menores y algunos problemas ginecológicos. Los resultados confirman, entonces, que las pacientes con PP que no presentan recidivas de episodios psicóticos tienen una evolución, por lo general, favorable.

FUENTE: www.intramed.net