Avances en neuromodulación de precisión: titulación de amplitud de la terapia electroconvulsiva

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La terapia electroconvulsiva (TEC) es la modalidad de tratamiento más antigua y eficaz utilizada en psiquiatría. Con más de 80 años de esfuerzos de investigación y experiencia clínica, se han producido avances considerables en la administración de TEC. Sin embargo, existen desafíos continuos para los pacientes, la práctica clínica y preguntas de investigación sin respuesta. El perfil de efectos secundarios cognitivos de la TEC contribuye a la carga del paciente, las barreras de acceso, la interrupción temprana de la terapia y el desafortunado estigma que rodea a este tratamiento que salva vidas. Los esfuerzos de investigación modernos se centran en innovaciones que pueden mejorar la carga de efectos secundarios cognitivos de la TEC y al mismo tiempo maximizar la eficacia clínica.

Las lagunas de conocimiento relacionadas con el mecanismo terapéutico de la TEC brindan desafíos y oportunidades para estos esfuerzos. No se sabe si personalizar la administración de estimulación eléctrica, modular la convulsión inducida o ambas afectará la eficacia clínica y la tolerabilidad. La TEC clínica actual genera campos eléctricos potentes y no focales (campos E) que producen convulsiones generalizadas (Fig.  1 ). Los esfuerzos prometedores previos y en curso que se centran en refinar la entrega del campo E y las convulsiones posteriores incluyen el trabajo con terapia de convulsiones magnéticas, estimulación eléctrica de baja amplitud, terapia de convulsiones focales administradas eléctricamente, TEC frontomedial y modelado eléctrico (campo E).

Figura 1
Figura 1
Distribución del campo eléctrico ECT [V/m] en el cerebro para un montaje RUL y amplitud de estimulación de 800 mA.

Otros trabajos han refinado los parámetros de estímulo de la TEC, como la colocación de los electrodos, la forma de onda temporal, el ancho del pulso, la forma del pulso, la frecuencia del tren, la duración del tren y la direccionalidad del tren. La amplitud del pulso es un aspecto principal de la intensidad y focalidad del campo eléctrico. En la práctica contemporánea de la TEC, la amplitud del pulso se establece arbitrariamente en 800 o 900 miliamperios (mA), lo que produce intensidades de campo E que superan los umbrales de activación de la mayoría de las vías neuronales y exceden lo necesario para generar una convulsión con fines terapéuticos. Hasta hace poco, sorprendentemente poca investigación se ha centrado en la dosificación individualizada o de amplitud variable para la TEC. Se ha desarrollado una línea rigurosa de esfuerzos preclínicos y traslacionales centrados en la dosificación de amplitud en neuropsicofarmacología y otros lugares. La intensidad del campo E se asocia con una mayor eficacia clínica, pero conlleva una mayor carga neurocognitiva. Los enfoques de titulación que examinan la amplitud y la intensidad del campo E pueden presentar oportunidades para identificar la dosis de ECT que garantice los efectos antidepresivos con una carga neurocognitiva mínima.

Abbott y sus colegas ahora examinan los resultados neurocognitivos y antidepresivos clínicos con un método de titulación de amplitud guiado por modelos de campo E. Los pacientes de mayor edad (entre 50 y 80 años) sometidos a TEC se sometieron a una titulación de las convulsiones basada en la amplitud. La estimulación comenzó a 100 mA, aumentando posteriormente en incrementos de 70 mA cada 30 s hasta que se provocó una convulsión. Los tratamientos restantes se administraron con colocación de electrodo unilateral derecho (RUL) y 800 mA. Un umbral de convulsión (STa) de 800 mA/amplitud estableció la dosis relativa. Se controlaron los antidepresivos clínicos, las medidas de resultado neurocognitivas y los cambios de volumen del hipocampo derecho. Si bien los hallazgos no se han replicado de manera consistente, trabajos anteriores sugieren que la intensidad del campo E del hipocampo derecho está directamente relacionada con los resultados neurocognitivos y puede afectar la eficacia clínica. En el presente estudio, los tratamientos con mayor STa produjeron menos mejoría clínica en la gravedad de los síntomas depresivos. Un mayor campo E de todo el cerebro (pero no STa) se asoció con un menor rendimiento en la fluidez de la categoría. Los aumentos del volumen del hipocampo derecho se observaron antes con un tratamiento con STa más bajo. Todo el cerebro E-field y STa tuvieron una variabilidad considerable entre los pacientes que desafiaron la dosificación actual de amplitud fija. Los hallazgos actuales subrayan la importancia de STa y las relaciones del campo E de todo el cerebro. A pesar de las limitaciones, el estudio es un paso importante hacia la dosificación precisa de la TEC.

Existen limitaciones y consideraciones pragmáticas para futuras traducciones clínicas de la titulación del umbral de amplitud actual y la dosificación de la TEC. El estudio tuvo un tamaño de muestra relativamente pequeño, se centró en la colocación de electrodos unilaterales derechos y la titulación utilizó un enfoque de titulación de amplitud algo amplia (incrementos de 70 mA). El enfoque computacional del campo E hizo la suposición necesaria de que las conductividades de los tejidos eran las mismas en todos los individuos. Además, los aspectos temporales de la dosificación no se consideraron en el enfoque computacional, lo que podría ser una línea prometedora para futuras investigaciones. Este enfoque actual de titulación de amplitud también se limita a un entorno de investigación. Los dispositivos ECT disponibles no permiten una manipulación suficiente de la amplitud de la corriente. Los costos y esfuerzos necesarios para llevar al mercado nuevos dispositivos o tecnologías relacionadas son considerables. Las vías regulatorias para los dispositivos ECT de precisión son complejas y están relacionadas con barreras financieras y de tiempo. Una exploración y procesamiento de imágenes de resonancia magnética anatómica son requisitos para los enfoques computacionales del campo E. Un estudio reciente también sugirió que los tratamientos con ketamina eran clínicamente equivalentes a la TEC para el tratamiento del trastorno depresivo mayor no psicótico. Los antidepresivos emergentes de acción rápida pueden tener ventajas prácticas y económicas en comparación con los dispositivos de ECT de nueva generación para tratamientos centrados en el paciente.

Independientemente de las consideraciones pragmáticas y las limitaciones de los presentes hallazgos, el estudio subraya la importancia del modelado del campo E para futuras intervenciones e investigaciones de neuromodulación. A pesar de considerables esfuerzos previos, las estrategias de dosificación para la TEC y otras intervenciones de estimulación cerebral no están bien definidas. Los fundamentos neurofisiológicos, neuroanatómicos y neurales de las enfermedades psiquiátricas presentan una heterogeneidad compleja para las intervenciones terapéuticas. La dosificación individualizada del campo E proporciona un marco para la estandarización del tratamiento en la decisión del estudio y la práctica clínica. Las predicciones y el refinamiento de las distribuciones del campo E facilitan la precisión y la eficacia de las terapias terapéuticas de estimulación cerebral. El trabajo computacional agrega información sobre la conductividad del tejido, la geometría y la ubicación o orientación de los electrodos. Estas técnicas seguirán contribuyendo a la comprensión de la dosis-respuesta, la clasificación de los fenotipos cerebrales y las innovaciones para nuevas terapias.

Este estudio avanza en la comprensión y las oportunidades de los algoritmos de toma de decisiones para la dosificación de ECT. La práctica actual de la TEC se centra en enfoques empíricos generales para minimizar el riesgo cognitivo, contrarrestados por opciones que aumentan la eficacia clínica, como la dosificación con electrodos bitemporales. Las individualizaciones de amplitud consideran la neuroanatomía individual y el campo eléctrico cerebral con el objetivo de una respuesta rápida al tratamiento y una carga neurocognitiva mínima.

FUENTE: https://nature.com